• *姓名
• 性別 男 女
• 年齡
• *職業
• *電話
• 地址

• *名稱
• *地址
• *法定代表人姓名
• 職務
• 申請人因不服被申請人 日作出的 具體行政行為， 向
• 機關提出復議申請，要求 。
• 事實及理由